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临床研究
肺结核咯血的临床诊疗
  发表时间:2009-8-11 9:13:19  作者:庞金华 (黑龙江省传染病防治院 黑龙江哈尔滨 150500)
 


【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0025-01


      气管、支气管和肺出血,经咳嗽由口腔咯出者称为咯血。所以咯血不包括鼻、咽和口腔的出血。咯血是肺结核、支气管内膜结核的常见症状,发生率为20%~90%。但近年来因肺结核引起咯血的病人相对减少,特别是大咯血者减少更多。
      1 肺结核咯血的原因及机制
      1.1肺结核及其继发感染的细菌毒素以及大量致敏物质在病变局部凝聚,病变区发生变态反应,使毛细血管渗透性增高而出血。
      1.2结核病变进展或发生干酪坏死,溶解,使血管浸蚀破坏;或结核性支气管肺炎;或病变区的血管突受剧咳,过度扩胸等外力而断裂;或因肺结核空洞内Rusemuseen氏动脉瘤破裂,可造成中等量以上或致死性大咯血。
      1.3支气管内膜结核、结核性支气管扩张时,管壁粘膜破坏、糜烂、溃疡而出血,或因肉芽样毛细血管增生而出血。
      1.4病人自身凝血机制缺陷,或因药物治疗如氨硫脲引起血小板减少,对氨柳酸钠抑制肝脏生成凝血酶原,可致咯血,但多为血痰。
      1.5支气管、空洞内游离钙石多呈菱角形,刺破支气管壁或空洞壁血管出血,亦可因空洞内游离钙石、淋巴结内钙石脱入引流支气管,刺破支气管管壁出血。
      2 咯血的鉴别
      2.1咯血与呕血的鉴别  呕血为上消化道出血,亦经口腔呕出,故需与咯血鉴别。一般鉴别并不困难,但许多病人诉说不清,或出血急剧,鉴别亦不容易。
      2.2与其他病因咯血的鉴别  咯血并非肺结核所独有,引起咯血的病因至少有100种以上。在结核病发病率较低的国家和地区,咯血的主要原因是肺癌与支气管扩张。
      3 咯血的治疗
      3.1抗纤维蛋白溶解的止血药:其止血机制是抑制纤维蛋白溶解酶原的激活酶,使之不能被激活转变成纤维蛋白溶解酶,从而阻断纤维蛋白的溶解,促进血液凝固,保护伤口处已凝结的血块。肺、肝、胰、前列腺中含有大量的纤维蛋白溶解酶原激活酶。
      3.2作用于血管、血小板的止血药:1)脑垂体后叶素:内含催产素与加压素,后者直接兴奋平滑肌,使小动脉收缩,从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血,是目前治疗大咯血最有效的止血药,有“内科的止血钳”之称。2)止血敏(止血定):促进血小板生成,增加血小板的聚集性与粘附性,缩短凝血时间,加速血块收缩。3)安络血:降低毛细血管通透性,促进毛细血管断端回缩。4)普鲁卡因(奴佛卡因):具有兴奋迷走神经,扩张外周血、减少肺循环血量和降低肺循环压力而达到止血的目的,并有镇静消除恐惧的作用。5)肾上腺皮质激素:具有抗炎、抗过敏、抗渗出、抗毒素、稳定细胞膜等作用,故能使炎症减轻,毛细血管通透性降低;有人报道激素可使血中含有多量组织胺和肝素的肥大细胞失去脱颗粒甚至退化,从而降低肝素水平,使凝血时间缩短终止出血;激素还可增加红细胞、血小板的作用,增高纤维蛋白原的浓度,使凝血时间缩短。6)酚妥拉明:首先20mg静注,后10~20mg+5%葡萄糖250ml静滴。7)冬眠Ⅱ号(系度冷丁50mg+非那根25mg+海特琴0.3mg+注射用水9ml,共12ml);每次肌注2ml,2~3小时一次。

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