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临床研究
腹腔镜手术的麻醉处理体会
  发表时间:2009-8-11 9:15:31  作者:吕秀梅 (五大连池风景区自然保护区人民医院 黑龙江五大连池 164500)
 


【中图分类号】R614  【文献标识码】B  【文章编号】1672-5085(2009)20-0024-01


      为了做好腹腔镜手术患者的麻醉处理,麻醉医师必须了解腹腔镜手术所引起的病理生理改变及其可能造成的问题,并根据需要做好充分的手术前准备,手术中和手术后采取积极措施防止相关问题的发生,或者是在发生变化后能够迅速得到处理。
      1 临床资料 
      1.1 一般资料  行腹腔镜手术患者68例,其中34例阑尾炎,16例子宫肌瘤,13例卵巢肿瘤,3例宫外孕病人经腹腔镜施行手术,其中男性29例,女性39例,年龄最小19岁,最大65岁。
      1.2 术前准备  对于心脏疾病、高血压、肥胖等患者术前应适当予以治疗,使其达到最佳状态。对精神紧张病人,术前应给予足够剂量的镇静药,阿托品用量宜小。腹腔镜手术大多需要在全身麻醉下完成。麻醉前准备及用药与普通外科、妇科手术要求大致相同。麻醉前应严格禁食禁饮,入手术室前放置鼻胃管与导尿管。麻醉前开放静脉时应选择上肢静脉,因为手术中腹腔内压增高可影响下腔静脉回流。
      2 麻醉方法 
      2.1 全身麻醉  一般来说,全身麻醉适用于各种腹腔镜手术。采用全身麻醉能够保证适当的麻醉深度,解除人工气腹造成的不适;采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的肺通气;使用肌肉松弛药可以控制膈肌活动,有利于手术操作;诱导期采用面罩通气时,应尽力避免胃充气,以减少穿刺针损伤胃的机会。气管插管后宜行间歇正压通气(IPPV),以保证气道通畅和通气量,在监测PaCO2的情况下,能及时调节分钟通气量,以维持PaCO2在正常范围。
      2.2 局部麻醉  包括双侧肋间神经阻滞、区域阻滞和局部浸润阻滞。局部麻醉具有许多优点,如手术后恢复快和恶心呕吐的发生率低;易于早期诊断出现的并发症,血流动力学波动小;可避免全身麻醉后的喉痛、肌痛及呼吸道损伤。但是此种麻醉方法需要准确轻柔的手术操作技术,处理盆腔和腹腔器官时可增加患者紧张、焦虑、疼痛和不适的程度。
      2.3 椎管内阻滞  包括硬膜外间隙阻滞和蛛网膜下隙阻滞,在头低位的情况用于妇科腹腔镜手术,对通气功能无明显影响。为清除盆腔内脏牵拉反应,麻醉平面一般达胸6以上高度,即便如此,仍常需辅以植物神经抑制药,方可避免或减轻手术野的反射活动,因支配盆腔内脏的交感神经高达胸4,这样由于迷走神经的心脏影响增强,和静脉回流减少,加重了气腹对血流动力学的不良影响;为清除内脏牵拉反应,所用辅助药剂量偏大时,常不同程度抑制呼吸。
      2.4全身麻醉复合硬膜外间隙阻滞  气管插管全身麻醉与硬膜外间隙阻滞复合应用能有效地控制呼吸,消除气腹所造成的不适,获得满意的肌肉松弛,减少全身麻醉药与肌肉松弛药的用量,手术后不仅患者苏醒快,而且可利用硬膜外导管给药进行手术后镇痛处理。
      3 麻醉中的注意事项
      手术过程中,一般有三个方面的并发症需引起麻醉师的注意,手术穿入套管针时可能会损伤胃、肠、血管等组织,尤其要特别警惕重要血管损伤所致的大出血。建立气腹过程中可发生气胸、纵隔气肿、皮下气肿、低氧和高二氧化碳血症、低血压、二氧化碳气栓及心律失常等并发症。术中采用高浓度吸氧、过度通气、呼吸末正压以减少CO2蓄积,纠正低氧状态。根据腹腔镜手术种类的不同,可采取多种不同的体位。置放患者体位时要注意防止神经损伤。可在相应的部位放置小垫,以防止神经受压。头高脚低位常用于腹腔镜胆囊切除手术,可影响循环系统内的血液重新分布,使血液淤积于身体的低垂部,加之腹内容物下移可对下腔静脉造成压迫,妨碍下肢静脉血回流,导致回心血量减少。此体位对代偿能力较好的病人血流动力学影响轻微,如过度倾斜和手术时间长,老年患者手术中可发生低血压、心动过速甚至心律失常等并发症,为此,该类病人手术时宜尽量采用水平卧位。头低脚高位常用于妇科及结直肠手术;因腹腔内容物的重力影响,可导致膈肌位置改变,胸腔纵轴长度发生变化。
      4 小结
      腹腔镜手术与传统开腹手术不尽相同。它具有对病人创伤小、操作简便、术后恢复快等特点。根据上述特点,要求麻醉深度恰当、肌肉松弛、过程平稳、术野清晰;并尽量消除或减轻气腹对呼吸及循环等系统的影响,保证术中生命体征较为平稳;合理选择麻醉方法与药物,力求术后苏醒迅速彻底,早期活动,尽早出院。

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