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论著
小儿高血压的诊断治疗
  发表时间:2009/8/11 9:34:13  作者:赵 慧 (黑龙江省塔河县人民医院 黑龙江塔河 165200)
 


【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0030-02    


      小儿高血压是指由于各种原因引起收缩压和(或)舒张压高于该年龄儿童正常值的病理状态。发病率占小儿人口的1%~2.3%,明显低于成人。高血压分为原发性高血压与继发性高血压两大类。小儿多为后者,以肾性高血压最常见,约占75%~80%,病因包括肾实质性病变和肾血管病变,其次为心血管疾病、内分泌疾病、中枢神经系统疾病等。动脉压的高低取决于心排血量和总的外周血管阻力。因此,任何可引起心血排血量增加和使外周血管阻力增加因素,均可使血压增高,前者使收缩压增高,后者使舒张压增高。另外,血压还受肾素一血管紧张素一醛固酮系统及其他内分泌激素的调节。原发性高血压见于有高血压家族史、肥胖、摄入盐过多的年长儿。
      1 诊断思路
      1.1病史要点
      1.1.1现病史  询问有无头晕、头痛、烦躁、食欲不振、视力下降、失明、鼻出血、呕吐、抽搐、行走不稳、偏瘫、失语、呼吸急促、嗜睡、昏迷、胸痛、多汗、心悸、肥胖、多毛、无力、多饮、多尿、少尿、水肿、腰痛、发热、关节痛、肢体麻木等。
      1.1.2过去史  询问有无高血压、肾动脉狭窄、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾栓塞、肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、溶血尿毒综合征、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、结核病、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症、脑肿瘤、汞中毒、铅中毒等病史。有无长期应用糖皮质激素等药物。
      1.1.3个人史  询问生长发育史。是否体重增加较快,平时活动少。
      1.1.4家族史  询问家族中有无高血压、肥胖病人,平时家中摄入盐是否过多。有无多囊肾家族史。
      1.2查体要点
      测量四肢血压,触四肢脉搏、颈动脉搏动。注意腹部、肋脊角、锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部有无血管杂音。检查有无库欣综合征面容、肥胖、视力下降、失明、鼻出血、抽搐、共济失调、偏瘫、失语、呼吸急促、嗜睡、昏迷、多毛、皮肤干燥、女孩男性化、男孩性早熟、水肿、肝脾大、淋巴结肿大等。血压≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg)可发生高血压危象,儿童表现为高血压脑病,有剧烈头痛、呕吐、复视、失明,严重者惊厥、昏迷。
      1.3鉴别诊断
      1.3.1肾实质性高血压  根据病史及查体有水肿、贫血等表现,尿常规发现血尿、蛋白尿或颗粒管型,血清尿素氮、肌酐升高等可初步做出诊断。进行腹部B超、静脉肾盂造影、肾穿刺活组织检查等可确诊。
      1.3.2肾动脉狭窄  多见于多发性大动脉炎,特点是高血压病程短、进展快,部分患儿可呈恶性高血压表现。四肢血压多不对称,差别大,甚至可有一侧肢体无脉症。血清钾偏低,一般降压药物疗效差,肾动脉造影、数字减影血管造影可确诊。
      1.3.3主动脉缩窄患儿两侧上下肢血压对称,但上肢血压明显高于下肢,常能发现肋间血管杂音及股动脉搏动弱等体征。胸部X线平片可查见肋骨切迹。心导管检查及主动脉造影可确诊。
      1.3.4库欣综合征  包括长时间应用糖皮质激素患儿、肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质肿瘤等,患儿主要表现为特殊体态,如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛并可有情绪及精神症状。24小时尿皮质醇及血清皮质醇检查常有助于诊断。通过B超或CT等检查,查找病变部位及性质而确诊。
      1.3.5嗜铬细胞瘤  多表现为阵发性高血压,伴有头痛、心慌、多汗、面色苍白等,常在情绪激动或腹部触诊时诱发。尿儿茶酚胺、香草杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素增高,腹膜后充气造影、腹部CT等检查可确诊并确定肿瘤的部位。
      1.3.6原发性高血压  多在10岁以上,血压轻度升高、肥胖、有高血压或冠心病家族史。体格检查与实验室检查、影像学检查排除继发性高血压。
      2 治疗措施
      2.1经典治疗
      2.1.1一般治疗  解除引起精神紧张、焦虑的因素,适当卧床休息,适当控制并降低体重,低盐饮食,必要时限制水分摄入。
      2.1.2药物治疗  (1)利尿剂:通过降低血容量而降低血压,用药期间应注意水、电解质平衡。1)氢氯噻嗪(双氢克尿噻):每日1~4mg/kg,分2~3次口服。排钠同时亦会排钾,应注意补钾。2)呋塞米(速尿):利尿作用较氢氯噻嗪强而迅速。剂量为每次1~2mg/kg,口服,每日2~3次,或每次1mg/kg肌内注射或静脉注射,每日1~2次。3)螺内酯(安体舒通):为醛固酮拮抗剂,有排钠保钾作用。剂量为每天1.5~3mg/kg,分2~3次口服。(2)抗肾上腺素能药物:1)美托洛尔(倍他乐克):β受体阻滞剂。剂量为每日0.5~1mg/kg,早晨顿服或分早、晚两次服用。注意Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、显著心动过缓、失代偿性心功能不全禁用。2)普奈洛尔(心得安):β受体阻滞剂,为一种强抗肾素药,同时可降低心排血量而产生降压效果。每日0.25~1mg/kg,分2~3次口服。副作用有皮疹、恶心、心率减慢等。对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、心动过缓及心功能不全者禁用。3)拉贝洛尔:α、β受体阻滞剂,剂量为每日0.2~2mg/kg,分2次口服。高血压危象时以0.2mg/kg静脉推注,无效时10分钟后0.5m/kg静脉推注,总量≤4mg/kg,有效后改口服。副作用有头晕、支气管痉挛、直立性低血压。4)酚妥拉明:α受体阻滞剂,剂量为每次0.1mg/kg静脉滴注,用于急性重症高血压。5)哌唑嗪:α受体阻滞剂,剂量为每次0.005~0.05mg/kg,每次最大量0.1 mg/kg,每日口服2~3次。首次应用可有眩晕、直立性低血压。6)利血平:作用于交感神经末梢,减少至耗竭储存的儿茶酚胺,使外周血管阻力下降。口服剂量为每日0.01~0.02mg/kg,数日后才起降压作用。肌内注射每次0.07mg/kg,最大量不超过1.5mg,用于急性重症高血压。7)甲基多巴:能兴奋延脑血管运动中枢的α受体,从而抑制外周交感神经功能,使血压下降。从每日10mg/kg开始,分3次口服,可逐渐增至每天10~40mg/kg,用药2小时后起效,6~8小时达最高疗效,停药24~28小时后,血压恢复至治疗前水平。副作用有嗜睡、眩晕、口干等。嗜铬细胞瘤患者禁用。(3)血管扩张剂:直接作用于小动脉平滑肌,使血管扩张,降低外周血管阻力。1)肼屈嗪:每日0.75~1mg/kg,分2~4次口服。副作用有心动过速、恶心、药物性狼疮。心动过速者忌用。2)硝普钠:用于重症高血压,特别是高血压危象。每分钟1μg/kg静脉滴注,起效快,疗效恒定可靠,作用持续时间短,须持续静脉滴注给药,滴注中应随时监测血压并调整滴入速度。3)二氮嗪:每次1~5mg/kg,最大量<150mg,静脉推注,用于重症高血压,特别是高血压危象。副作用有心动过速、高血糖、低血压。(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):通过抑制血管紧张素转换酶的活性,从而阻碍血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ,达到降压作用。1)卡托普利(开搏通):初始剂量每次0.1~0.5mg/kg,8~12小时1次,逐渐加量,维持有效量为每日2~4mg/kg。副作用有皮疹、中性粒细胞减少、味觉障碍。2)依那普利:初始剂量每次0.08~0.1mg/kg,每日1次,逐渐加量,维持有效量为每日1mg/kg。3)西拉普利(一平苏):推荐成人起始剂量为1 mg,每日1次,通常剂量为每日1次,应在每天的同一时间内服用。(5)钙通道阻滞剂:1)硝苯地平(心痛定):每次0.2~0.5mg/kg,顿服或舌下含服。副作用有面色潮红、心动过速。2)维拉帕米(异搏定):每日2~3mg/kg,病态窦房结综合征、传导阻滞、心功能不全者慎用或不用。1岁内小儿不用。(6)高血压危象的治疗:降压可用拉贝洛尔、硝普钠、二氮嗪。降低颅内压可用脱水剂,如甘露醇、呋塞米等。如有躁动、抽搐可给苯巴比妥钠、水合氯醛等。

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