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经验交流
基层医院诊治肺心病病人呼吸道感染的体会
  发表时间:2009/9/9 10:18:32  作者:刘桂云 (黑龙江省木兰县第二人民医院内科 黑龙江木兰 151925)
 


【中图分类号】R541.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)20-0193-02


      慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺部慢性疾病所引起的肺动脉高压,导致右心室肥厚,扩大,最后右心代偿不全,引起右心衰竭。心力衰竭多发生在寒冷季节,常由于急性的呼吸道感染引起。本病在寒冷地区较多见,发病年龄多在四十岁以上。国内外报道此病死亡率较高。我院由于加强卫生防疫工作,认真贯彻“预防为主”的方针,走中西医结合的道路,在预防、治疗方面取得了一定的成绩。近年来此病患病的明显减少,收治病人的都好转出院,几科无死亡病例发生。
肺心病约90%由慢性支气管炎、肺气肿发展而来。呼吸道感染是肺心病的起始原因,因此在治疗肺心病时,要把呼吸道感染放在首位。呼吸道感染对本病来说,常是导致心力衰竭及呼吸衰竭的一个诱因。因此在防治本病过程中,应及时地选取用有效的中草药或抗菌素来控制感染。所以我们提高对呼吸道感染的认识,合理地控制感染是决定肺心病取得疗效好坏的关键。
      1 肺心病病人呼吸道感染的特点和临床表现
      1.1肺心病病人发生呼吸道感染常不易控制,一般需要2周以上抗生素治疗,甚至有的更难治疗。
      1.2肺心病病人呼吸道感染的菌种非常复杂。临床上以奈瑟氏球菌、甲型链球菌和革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌多见。其次少数为真菌。以混合感染居多。
      1.3肺心病病人抗感染的能力非常低下。有的病人因受凉及其它原因发生感冒往往引起慢性支气管炎的急性发作,使病性加重。
      1.4肺心病病人多长期患病,并且年老体弱,免疫功能不全,抵抗力下降,呼吸道感染多不典型。
      1.5吸烟的肺心病病人戒烟后,咳嗽咳痰减轻,呼吸道感染也随之减少。
肺心病病人呼吸道感染多不典型,我们体会有下述临床表现之一者,就表明有感染存在,是使用抗生素的指征,有二条以上表明感染比较严重。(1)多不发热,或仅有午后或晚上低热。(2)咳嗽加重,痰量增多,痰由白色转为黄色。(3)喘息加重,痰量增多,痰由白色转为黄色。(4)肺部表现大小不等的湿性罗音。(5)精神萎靡不振,食欲低下。(6)心力衰竭加重。(7)白细胞正常或轻度升高,甚至偏低,但中性粒细胞增高,有核左移现象(杆状核增多)。
      2 积极有效地控制感染是治疗肺心病的关键
      及时地、正确地使用抗生素,必须注意以下几点:(1)及时判断感染的存在及其严重程度,进行及时有效的治疗。(2)恰当地考虑细菌的耐药性和个体差异。由于反复慢性感染和长期反复地使用抗生素,而是感染的细菌发生变异,产生耐药性和抗药性,选择抗生素时要给予充分估计。(3)严重的感染要早期、足量、联合、连续静脉给予抗生素,疗效不能过短,一般应不少于2周。
      我们体会具体选用抗生素时,应按照以下原则。(1)病情严重者,应选用过去末用过的抗生素,或将过去应用的抗生素加大2~3倍的剂量,或加用一种新的抗生素。(2)选择过去有效的抗生素,有些病人对某些抗生素很敏感,可重新使用。(3)肾功能不良者,如蛋白尿时,不应选择对肾脏有损害的抗生素,如卡那霉素、庆大霉素、磺胺等。(4)有胃肠道出血者,不应选择对胃肠道有刺激的抗生素,如红霉素、磺胺等,或选择肠道外的途径给药。(5)贫血及白细胞计数低者,不应选择氯霉素。
      抗生素的选择应尽量以痰菌培养,药敏结果为准。针对不同细菌种属选用抗生素,对绿脓杆菌感染的治疗应当尽早,长期治疗,能改善预后。临床上多用青霉素400~800万单位(可高达1,000万单位)/日,加用氯霉素1.0~1.5克/日,或庆大霉素16~24万单位/日,静脉滴注。严重病例可选氨基苄青霉素4~8克/日,静脉滴注,或白霉素400~800毫克/日,分两次肌注。随着临床广泛应用抗生素,对呼吸道真菌感染逐年增多。常见的病原体有白色念珠菌和曲菌,约占90%,亦可由隐球菌,放线菌等引起。
      呼吸道真菌感染可采用两性霉素B静脉滴注1毫克/公斤/日,(由小剂量逐渐增加),气雾吸入5~10毫克/次,2/日,也可用5-氟胞嘧啶50~150毫克/公斤/日,口服或静滴或二者合用。怀疑有绿脓杆菌感染时,可选用磺苄青霉素8~12克/日,或呋苄青霉素8~12克/日,静脉注射,后者对绿脓疗效好,且对肾脏毒性小。抗感染临床上常用中草药有鱼腥草、蒲公英、鸭跖草、穿心莲等。
      全身应用抗生素的同时,可加局部给药,采用雾化吸入或超声雾化吸入的方法,将药变成微小颗粒,可进入终末支气管及肺泡,提高局部用药的浓度,以加强疗效。如青每霉素10~20万单位,链霉素0.25~0.5克等雾化吸入。在应用抗生素的同时,应给予祛痰剂、支气管扩张剂,应解除呼吸道阻塞,改善通气功能,加强抗生素的疗效,同时给予低浓度持续吸氧。肺心病病人呼吸道感染的抗感染治疗,除上述选择用药外,还须注意调整或增加免疫治疗。肝肾功能减退者,则视其各抗生素副作用或药代动力学特点,宜采取避免,慎用减量或延长给药间歇使用,中药辨证施治顾及整体,有扶正祛邪双重作用,应积极采用。

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